Rak piersi HER2-ujemny nie jest jednym, ściśle określonym typem nowotworu. Rokowania zależą przede wszystkim od stadium choroby, wielkości guza, zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności receptorów hormonalnych. Znaczenie ma także to, czy wynik HER2 oznacza klasyczne 0, czy niską ekspresję określaną jako HER2-low.
Czym jest rak piersi HER2-ujemny?
HER2 to białko znajdujące się na powierzchni komórek. W prawidłowych warunkach pomaga regulować ich wzrost, przeżycie i podział. Gdy komórki nowotworowe wytwarzają go w nadmiarze lub mają zwielokrotniony gen ERBB2, guz może rosnąć szybciej. Taki nowotwór określa się jako HER2-dodatni.
W raku piersi HER2-ujemnym nie stwierdza się nadekspresji białka HER2 ani amplifikacji genu ERBB2. Nie oznacza to jednak jednej choroby o jednakowym przebiegu. W tej grupie znajdują się między innymi nowotwory hormonozależne, czyli HR+/HER2-, oraz potrójnie ujemne, pozbawione receptorów estrogenowych, progesteronowych i HER2. Różnią się one tempem wzrostu, ryzykiem nawrotu i wrażliwością na leczenie.
HER2-ujemny a HER2-low – jaka jest różnica?
Poziom HER2 ocenia się najczęściej w badaniu immunohistochemicznym, czyli IHC. Wynik zapisuje się w skali od 0 do 3+. Przy wyniku 2+ wykonuje się zwykle badanie FISH, które sprawdza, czy doszło do amplifikacji genu HER2.
| Wynik IHC | Interpretacja | Znaczenie kliniczne |
|---|---|---|
| 0 | HER2-ujemny | Brak wykrywalnej ekspresji HER2 w klasycznej ocenie |
| 1+ | HER2-low | Niska ekspresja HER2, która może mieć znaczenie przy kwalifikacji do wybranych koniugatów przeciwciało–lek |
| 2+ i FISH ujemny | HER2-low | Wynik pośredni bez amplifikacji genu HER2, również potencjalnie istotny terapeutycznie |
| 3+ lub 2+ i FISH dodatni | HER2-dodatni | Możliwość zastosowania klasycznych terapii ukierunkowanych na HER2 |
HER2-low nie oznacza HER2-dodatniego raka piersi. Jest to określenie niskiej ekspresji receptora, najczęściej dla wyniku IHC 1+ albo 2+ przy ujemnym FISH. Kategoria ta ma znaczenie dlatego, że niektóre koniugaty przeciwciało–lek, takie jak trastuzumab derukstekan, mogą dostarczać lek cytotoksyczny do komórek wykazujących niewielką ilość HER2.
HER2-ultralow to jeszcze nowsze określenie używane w badaniach klinicznych. Dotyczy guzów z bardzo słabym, ogniskowym barwieniem w grupie dotychczas ocenianej jako IHC 0. Kryteria tej kategorii i jej znaczenie terapeutyczne nadal są rozwijane, dlatego interpretację wyniku zawsze trzeba odnosić do aktualnych wytycznych oraz konkretnej sytuacji klinicznej.
Od czego zależą rokowania?
Rokowania w raku piersi HER2-ujemnym nie wynikają z samego wyniku HER2. Lekarz ocenia jednocześnie ilościowy zakres choroby i jej cechy biologiczne. Ten sam wynik HER2 może występować u osoby z małym guzem ograniczonym do piersi oraz u osoby z chorobą przerzutową, a są to zupełnie różne sytuacje terapeutyczne.
Największe znaczenie mają następujące czynniki:
- Stadium zaawansowania – wczesne rozpoznanie, mały guz i brak przerzutów w węzłach chłonnych zwykle wiążą się z większą szansą na leczenie radykalne. W chorobie przerzutowej celem jest najczęściej długotrwała kontrola nowotworu i utrzymanie możliwie dobrej jakości życia.
- Receptory hormonalne – guzy ER+ i lub PR+ mogą odpowiadać na hormonoterapię. W wielu przypadkach rosną wolniej niż nowotwory potrójnie ujemne, choć ryzyko nawrotu może utrzymywać się także wiele lat po zakończeniu leczenia.
- Podtyp biologiczny – raki luminalne A i B różnią się między innymi aktywnością proliferacyjną, często ocenianą za pomocą Ki-67. Rak potrójnie ujemny nie korzysta z hormonoterapii ani klasycznych leków anty-HER2, dlatego częściej wymaga chemioterapii i innych metod systemowych.
- Wielkość guza i zajęcie węzłów chłonnych – większy guz oraz obecność przerzutów w węzłach zwiększają ryzyko nawrotu i wpływają na zakres leczenia uzupełniającego.
- Wiek i stan ogólny – znaczenie mają choroby towarzyszące, wydolność organizmu, funkcjonowanie narządów oraz możliwość bezpiecznego zastosowania określonych leków.
- Odpowiedź na leczenie i cechy molekularne – w wybranych przypadkach lekarze uwzględniają między innymi wynik leczenia przedoperacyjnego, Ki-67, stopień złośliwości histologicznej oraz badania genetyczne lub wielogenowe.
Określenie „hormonozależny” nie powinno być utożsamiane z gwarancją łagodnego przebiegu. HR+/HER2- to duża i zróżnicowana grupa. U części pacjentek ryzyko nawrotu jest niewielkie, u innych – zwłaszcza przy dużym guzie, zajętych węzłach lub niekorzystnych cechach biologicznych – wymaga intensywniejszego leczenia i wieloletniej obserwacji.
Jak leczy się raka piersi HER2-ujemnego?
Plan terapii ustala się na podstawie stadium choroby, receptorów, wieku, stanu ogólnego oraz wcześniejszego leczenia. W chorobie wczesnej leczenie może obejmować operację, radioterapię i leczenie systemowe przed operacją lub po niej. W chorobie zaawansowanej dobór leków zależy także od lokalizacji przerzutów, objawów i wcześniejszej odpowiedzi na terapię.
Najczęściej wykorzystywane metody to:
- Hormonoterapia – stosowana w guzach z receptorami hormonalnymi. Należą do niej między innymi tamoksyfen, inhibitory aromatazy, takie jak anastrozol i letrozol, oraz leki wyłączające czynność jajników u części pacjentek. Leczenie trwa często około 5 lat, a w wybranych sytuacjach może zostać wydłużone do 7–10 lat.
- Chemioterapia – rozważa się ją przy większym ryzyku nawrotu, bardziej agresywnym podtypie, zajęciu węzłów lub braku receptorów hormonalnych. Może być podana przed operacją, aby zmniejszyć guz, albo po zabiegu, aby ograniczyć ryzyko nawrotu.
- Inhibitory CDK4/6, czyli cykliby – palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib blokują mechanizmy kierujące podziałem komórki. W połączeniu z hormonoterapią są ważną opcją w leczeniu zaawansowanego HR+/HER2- raka piersi, zwłaszcza gdy pojawia się oporność na wcześniejsze leczenie hormonalne.
- Koniugaty przeciwciało–lek – w wybranych wskazaniach dotyczą między innymi nowotworów HER2-low. Przykładem jest trastuzumab derukstekan, znany jako T-DXd. Kwalifikacja zależy od wyniku HER2, stadium, wcześniejszych terapii i aktualnych kryteriów refundacyjnych.
- Immunoterapia i inne leki celowane – mogą być rozważane w określonych podtypach, między innymi w części raków potrójnie ujemnych lub u osób z określonymi zmianami genetycznymi.
Cykliby nie są tym samym co leki anty-HER2. Ich działanie dotyczy cyklu komórkowego, a nie bezpośredniego blokowania receptora HER2. W Polsce dostępność konkretnych terapii zależy od wskazania, linii leczenia i aktualnych zasad programu lekowego NFZ. Informacje o refundacji mogą się zmieniać, dlatego kwalifikację należy omówić z onkologiem prowadzącym.
Wynik HER2 może różnić się w materiale pobranym z guza pierwotnego i przerzutu. Przy wznowie lub progresji, jeśli jest to bezpieczne i możliwe, lekarz może zalecić ponowną biopsję oraz ponowną ocenę receptorów. Ma to znaczenie, gdyż aktualny profil biologiczny choroby może wpłynąć na wybór kolejnego leczenia.
Jak wygląda diagnostyka?
Niepokojąca zmiana w piersi nie oznacza automatycznie raka, ale wymaga oceny lekarskiej. Konsultacji nie należy odkładać przy wyczuwalnym guzku, powiększonym węźle pod pachą, wciągnięciu skóry lub brodawki, zmianie kształtu piersi, nietypowej wydzielinie albo utrzymującej się zmianie wyglądu skóry.
Typowa ścieżka diagnostyczna obejmuje kilka etapów:
- Regularne samobadanie piersi oraz udział w zalecanych badaniach przesiewowych, przede wszystkim mammografii.
- Konsultację lekarską i badanie kliniczne piersi oraz okolicznych węzłów chłonnych.
- Badanie obrazowe, najczęściej mammografię i lub ultrasonografię, a w określonych sytuacjach także rezonans magnetyczny.
- Biopsję, która pozwala ocenić tkankę pod mikroskopem i potwierdzić albo wykluczyć nowotwór.
- Oznaczenie biomarkerów, w tym ER, PR, HER2 i często Ki-67, a przy wyniku IHC 2+ wykonanie badania FISH.
W Polsce kobiety w wieku objętym programem profilaktycznym mogą korzystać z bezpłatnej mammografii na zasadach określonych przez system ochrony zdrowia. Przy zwiększonym ryzyku rodzinnym lub genetycznym harmonogram badań może być inny i powinien zostać ustalony z lekarzem.
Co oznacza postęp w leczeniu?
Rozwój onkologii przesuwa klasyfikację raka piersi od prostego podziału na HER2-dodatni i HER2-ujemny w stronę dokładnej oceny wielu biomarkerów. Wyodrębnienie HER2-low oraz rozwój koniugatów przeciwciało–lek stworzyły nowe możliwości dla części pacjentek, które wcześniej otrzymywały wyłącznie leczenie stosowane w klasycznym HER2-ujemnym raku piersi.
Równolegle rozwijają się cykliby, immunoterapia, badania genetyczne i kolejne badania kliniczne. Nie oznacza to, że każdy nowy lek będzie właściwy dla każdej osoby. Oznacza natomiast, że decyzja terapeutyczna może być coraz dokładniej dopasowana do biologii guza, stadium choroby i wcześniejszego leczenia.
Rokowanie powinno być omawiane indywidualnie z onkologiem na podstawie pełnego wyniku histopatologicznego i badań obrazowych. Sam zapis „HER2-ujemny” nie pozwala określić przebiegu choroby ani przewidzieć wyniku leczenia.
Artykuł ma charakter wyłącznie edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem onkologiem. Nie zmieniaj ani nie przerywaj leczenia bez uzgodnienia z zespołem prowadzącym.
